KMPA-Management: Therapie

Ist die Diagnose KMPA gesichert, sollte ein striktes Therapiemanagement durchgeführt werden. Die konsequente Vermeidung von Kuhmilchprotein ist zurzeit die sicherste Strategie zur Behandlung von KMPA. Stillende Mütter sollten darin bestärkt werden, das Stillen fortzuführen, während sie selbst auf Milch und Milchprodukte verzichten.

Dies erfordert in der Regel eine qualifizierte Diätberatung, um auch versteckte KMP-Quellen auszuschließen. Wenn nicht gestillt wird, sollten Säuglingsnahrungen und Beikost auf Kuhmilchbasis sowie andere nichtmodifizierte, tierische Milchproteine (z.B. Ziegen- oder Schafsmilch) strikt vermieden werden. Wenn beim gestillten Baby die erste Fütterung mit einer Säuglingsnahrung auf Kuhmilchbasis allergische Symptome hervorruft, sollte zum ausschließlichen Stillen zurückgekehrt werden, allerdings ohne eine Elimination in der mütterlichen Ernährung.

Eine Eliminationsdiät bei Kindern, die eine Säuglingsnahrung erhalten, beginnt im Allgemeinen mit einer extensiv hydrolysierten Säuglingsnahrung (eHF), deren Wirksamkeit bei Kindern mit KMPA nachgewiesen ist. Bei Kindern, die älter als 2 Jahre sind, kann eine Eliminationsdiät mit KMP-freier fester und flüssiger Nahrung mit entsprechenden Nährwerten, vorgesehen werden, sofern das Kind nicht unter multiplen Allergien leidet.

Ziegen- oder Schafsmilch sollte wegen der hohen Kreuzreaktionen mit KMP strikt vermieden werden.

Unterschiedliche Formen einer oralen oder sublingualen Immuntherapie wurden bei älteren Kindern mit vorübergehender oder dauerhafter KMPA versucht. Doch die Ergebnisse widersprachen sich. Wenn sich die Diagnose KMPA bestätigt, sollte das Kind eine Eliminationsdiät mit therapeutischer Nahrung für mindestens 6 Monate oder bis zum Alter von 9 bis 12 Monaten erhalten. Kinder mit schweren sofortigen IgE-vermittelten Reaktionen sollten eine Eliminationsdiät für 12 oder sogar 18 Monate beibehalten, bevor sie nach wiederholten Tests auf IgE wieder mit Allergenen Kontakt bekommen. Die Mehrzahl der Säuglinge und Kinder mit KMPA tolerieren eine extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung mit Molke oder Kasein als Stickstoffquelle. Zusätzlich zu angemessenen klinischen Untersuchungen müssen therapeutische Nahrungen in klinischen Studien beweisen, dass sie mit einer 95 prozentigen Wahrscheinlichkeit bei 90 Prozent der Kinder mit nachgewiesener KMPA keine allergischen Reaktionen hervorrufen. Dies ist jedoch heute nur bei einigen eHF-Nahrungen gesichert (Niggemann, 2008; Vandenplas 2013).

Wirkung von eHF-Nahrung vs. AAF-Nahrung Für Kinder mit Kuhmilchproteinallergie (KMPA), die nicht gestillt werden können, sind Säuglingsnahrungen mit extensiv hydrolysierten Proteinen (eHF) oder mit Aminosäuren (AAF) der bevorzugte Ersatz für Säuglingsnahrungen auf Kuhmilchbasis.

In einer prospektiven und randomisierten Multizenter-Studie wurden die Toleranz und das Wachstum von Kindern mit KMPA verglichen, die entweder eine neue extensive hydrolysierte Säuglingsnahrung mit Laktose oder eine Aminosäure-Säuglingsnahrung erhielten. 77 Säuglinge < 12 Monate mit dem Verdacht auf KMPA wurden erfasst, bei 66 von ihnen wurde KMPA in einem doppelblinden, plazebokontrollierten oralen Nahrungsmittelbelastungstest nachgewiesen oder durch schwere allergische Reaktionen in der Krankengeschichte und einen positiven Haut Pricktest. Untersucht wurde ihre Reaktion auf eHF und AAF, die sie randomisiert 180 Tage lang erhielten eHF (n = 34) bzw. AAF (n = 32). Alle tolerierten beide Nahrungen. Wachstum (Gewicht, Länge, Kopfumfang) und Toleranz (allergische gastrointestinale, respiratorische und Hautsymptome) wurden nach 30, 60, 90, and 180 Tagen evaluiert. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen beim Wachstum, Länge und Kopfumfang entsprachen den Euro-Growth Standards, lediglich das Gewicht lag etwas darunter. Auch die Symptome des gastrointestinalen und des respiratorischen Trakts waren in beiden Gruppen ähnlich. Doch während die SCORADWerte für atopische Dermatitis bei den eHFKindern konstant blieben, nahmen sie bei den AAF-gefütterten Kindern geringfügig ab. Die eHF-Kinder zeigten signifikant weniger Erbrechen und signifikant häufiger weiche Stühle.

Niggemann B et al.: Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow‘s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Jun; 19(4): 348–54

Extensiv hydrolisierte Säuglingsnahrungen: eHF-W und eHF-C-Nahrungen waren gleich wirksam.

Die gültige Behandlung einer KMPA ist eine Diät mit extensivem Hydrolysat. Geprüft wurde, ob ein Molken- (eHF-W) oder ein Kasein-Hydrolysat (eHF-C) die beste Option ist. Kinder mit dem Verdacht auf KMPA erhielten entweder ein eHF-W oder eHF-C, die Wirksamkeit wurde mit einem von den Autoren entwickelten, symptombasierten Score geprüft. Die KMPA-Diagnose beruhte auf einem positiven Belastungstest, bei KMPA-Verdacht (n=85/116 = 73%). Wenn positiv (n=59/85 = 69%), wurde die gleiche eHF-W/eHF-CErnährung fortgesetzt. Bei negativem Ergebnis wurden eine Standard-Anfangsnahrung (SF1) und Folgenahrung (SF2) bis zum Alter von 12 Monaten gegeben. Nach 1 Monat zeigten die symptombasierten Werte in beiden Gruppen signifikante statistische und klinische Rückgänge, totales und spezifisches IgE sowie Haut Pricktest-Resultate waren ähnlich.

Vandenplas Y et al.: Treating cow’s milk protein allergy: a double-blind randomized trial comparing two extensively hydrolysed formulas with probiotics. Acta Paediatr. 2013 Oct; 102(10): 990–8

Erstattungsfähigkeit von Spezialnahrungen bei Säuglingen und Kleinkindern bei Kuhmilcheiweißallergie (KMPA)

Bei einer Kuhmilcheiweiß- oder anderen Nahrungsmittelallergien ist eine Eliminationsdiät das Mittel der Wahl. Dann sind Spezialnahrungen nötig, die zugleich die besonderen Ernährungsbedürfnisse des Säuglings/Kleinkinds erfüllen.

Diese Spezialnahrungen sind gemäß gültiger Arzneimittelrichtlinie (Kap. I §§ 18-23 – https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/3/) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig.

Voraussetzung hierfür ist, dass eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.

Verordnungsfähig sind gemäß Arzneimittelrichtlinie neben Elementardiäten, die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind, auch Elementardiäten mit hochhydrolysierten Proteinen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder mit multiplen Nahrungsmittelallergien. (Z.B. Althéra, Alfaré und Alfamino der Nestlé Health Science)

Wenn diese Spezialprodukte zur Ernährungstherapie von Nahrungsmittelallergien Ihr Arzneimittel- Budget stark belasten, können Sie prüfen, ob diese Diagnose als besonderer Verordnungsbedarf (vormals Praxisbesonderheit) anerkannt werden kann. Klären Sie dazu die spezifischen Anforderungen mit Ihrer zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

Praktischer Leitfaden rund um das Thema „Erstattungsfähigkeit“ von Spezialnahrung für Säuglinge und Kleinkinder mit KMPA

1. Voraussetzungen für die Erstattungsfähigkeit von Spezialnahrung

Die Verordnungsfähigkeit von Standardelementardiäten (sogenannte Trinknahrungen), aber auch Spezialnahrungen, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen basiert auf der gültigen Arzneimittelrichtlinie (AMR) Kapitel I (18.12.2008/22.1.2009).

Gemäß § 21(1) dieser Richtlinie ist die Voraussetzung für die Verordnungsfähigkeit / Erstattungsfähigkeit von Elementardiäten (§ 19(3)), dass „medizinisch notwendige Fälle“ vorliegen.

Medizinisch notwendige Fälle liegen vor bei:

• „…fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung…“
• und wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische und ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Die zu prüfenden Maßnahmen sind im §21 (2) aufgeführt.

• Sind die Voraussetzungen nach §21(1+2) erfüllt, ist die Versorgung mit Elementardiäten mittels ärztlicher Verordnung rechtens.
• Die Verordnungsfähigkeit solcher Spezialnahrungen, u.a. von hochhydrolysierten Eiweißen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergien oder Patientinnen und Patienten mit multiplen Nahrungsmittelallergien, ist im §23 der AMR geregelt.

Bei der Verordnung zu Lasten der PKV sind die Regelungen der jeweiligen Krankenkasse zu berücksichtigen.

2. Erstattungsfähige Spezialprodukte

Die Anforderungen an erstattungsfähige Elementardiäten sind in den gültigen AMR (§ 19 (3) + § 23) festgelegt.

Erstattungsfähig sind somit:

• Elementardiäten auf der Basis von Proteinen, Aminosäuren, Kohlenhydraten, Fetten, Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen, die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind (so genannte Trinknahrungen).
• Elementardiäten (so genannte Trinknahrung) mit hochhydrolysierten Eiweißen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder Patientinnen und Patienten mit multiplen Nahrungsmittelallergien.

3. Bei der Verordnung von Spezialnahrungen ist Folgendes zu beachten

• Spezialnahrungen werden wie Arzneimittel auf dem Rezept Muster 16 verordnet.
   

  Demnach erfolgt die Verordnung analog der von Arzneimitteln.

  • – Name des Patienten
  • – Krankenkasse
  • – Arztnummer
  • – Praxistempel
  • – Unterschrift des Arztes
  • – Bezeichnung des Produktes
• Spezialnahrungen sind keine Hilfsmittel, deshalb darf der Punkt (7) auf dem Rezept nicht angekreuzt werden.
• Die „Aut-idem-Regelung“ ist anzukreuzen
• Trotz häufig anderslautender Wünsche der Kostenträger ist analog der Verordnung von Arzneimitteln keine Indikation auf dem Rezept zu vermerken.

4. Mengen und Dauer der Verordnung

• Es empfiehlt sich, das Rezept für die Dauer eines Monats, bezogen auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten, auszustellen. Abweichungen hinsichtlich der Dauer können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein.
• Laut Konsensuspapier 2009¹ wird bei Säuglingen und Kleinkindern mit Kuhmilcheiweißallergie die Gabe einer eHF oder AAF² Spezialnahrung bis zum vollendeten 12. Lebensmonat empfohlen.

1 Koletzko S, Niggemann B, Friedrichs F, Koletzko B: Konsensuspapier Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie, Monatsschr. Kinderheilkunde 2009 157:687–691.)
2 eHF: stark aufgespaltenes Eiweiß; AAF: Aminosäuremischung

5. Auswirkung der Verordnung von Spezialnahrungen auf das Arzneimittelbudget

Die verordneten Nahrungen belasten das Arzneimittelbudget/-richtgröße der jeweiligen Praxis (Ausnahme: Bayern seit Januar 2009)

• Aber es kann eine Praxisbesonderheit beantragt werden!!! Punkt 6)

6. Beantragung einer Praxisbesonderheit

Sollte in der behandelnden Praxis die Patientenzahl mit Kuhmilcheiweißallergie deutlich über der vergleichbaren Fachgruppe liegen, kann ggf. eine Praxisbesonderheit bei der gemeinsamen Prüfungsstelle beantragt werden. Bei Genehmigung durch die Prüfungsstelle werden dann die über den Durchschnitt hinausgehenden Kosten von der Prüfstelle automatisch herausgerechnet und nicht in der Richtgrößenprüfung berücksichtigt.

Voraussetzungen:

• Eine besondere Patientenstruktur, die sich deutlich von der vergleichbaren Fachgruppe unterscheidet, muss nachgewiesen werden.
• Die Versorgungs-/Verordnungskosten weichen deutlich von denen der vergleichbaren Fachgruppe ab (je nach KV-Gebiet, z.B. >30%).

Hinweis: Interessierte Fachärzte sollten Kontakt zur zuständigen KV aufnehmen, um die spezifischen Anforderungen abzuklären.

ESPGHAN-Leitlinie zum KMPA-Management

Bei der Frage „Ist jede Neurodermitis eine Kuhmilchproteinallergie?“ kann die Leitlinie der der ESPGHAN Orientierung bieten. Kuhmilch ist die häufigste Ursache einer Nahrungsmittelallergie bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu 3 Jahren, doch kann eine Kuhmilchproteinallergie (KMPA) mit ausschließlich gastrointestinalen Manifestationen in allen Altersgruppen diagnostiziert werden. Die Symptome sind unspezifisch und können verschiedene Ursachen haben. Deshalb besteht die Herausforderung in einer korrekten Diagnose.

Die wichtigsten Aspekte:

• Kuhmilchproteinallergie kann eine vielfältige Form von Symptomen in unterschiedlich starker Ausprägung hervorrufen.
• In den meisten Fällen muss die Diagnose durch eine Allergen-Elimination und einen Nahrungsmittel-Provokationstest bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.
• Ohne eine angemessene diagnostische Abklärung, einschließlich eines Provokationstests, besteht ein hohes Risiko sowohl einer Über- als auch Unterdiagnose.

Koletzko S et al.: Diagnostic Approach and Management of Cow‘s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN Gl Committee Practical Guidelines. JPGN 2012; 55: 221–229

Weitere Informationen zu Therapielösungen finden Sie unter www.nestlehealthscience.de/gesundheitsmanagement/nahrungsmittelallergien/kuhmilcheiweissallergie-hcp.