Expertenmeinungen
Prof. Carl-Peter Bauer, Fachklinik Gaißach und Kinderklinik TU München
„Nicht jede Neurodermitis bedeutet eine Kuhmilchproteinallergie“
Herr Prof. Bauer, eine Kuhmilchprotein-Unverträglichkeit (KMPA) kann die Ursache eines Auftretens von Neurodermitis sein, wird aber oftmals nicht diagnostiziert. Sind die Symptome so unklar?
Gerade in den ersten 3 Lebensjahren kommt eine Nahrungsmittelallergie häufiger vor als im Jugend- oder Erwachsenenalter. Falls eine Nahrungsmittelallergie ursächlich oder als Mitauslöser auftritt, ist die Neurodermitis mit Juckreiz und typischem Ekzem das Hauptsymptom. Eine KMPA kann sich aber auch als Urtikaria oder mit gastrointestinalen Symptomen und anderem zeigen, bis hin zum anaphylaktischen Schock, unabhängig von der Neurodermitis.
Aber nicht jede Neurodermitis ist eine Kuhmilchproteinallergie. Wie hoch ist generell die Wahrscheinlichkeit, dass es sich tatsächlich um eine KMPA handelt?
Bei der Neurodermitis kann man davon ausgehen, dass eine Nahrungsmittelallergie bei kleinen Kindern in ca. 30–40 % der Fälle Auslöser ist. Einer der häufigsten Auslöser ist dann die Kuhmilchproteinallergie. D. h. aber auch, mehr als die Hälfte der Kinder mit Neurodermitis haben keine Nahrungsmittelallergie.
Ist jede Kuhmilch-Allergie IgE-vermittelt?
Die Mehrzahl der KMPA ist IgE-vermittelt, aber es gibt auch nichtIgE-vermittelte, andere gastrointestinale Manifestationen. Auch die eosinophile Ösophagitis oder die Kolitis bei gestillten Kindern können ihre Ursache in einer nicht-IgE-vermittelten Kuhmilchallergie haben. Diese Fälle sind zahlenmäßig deutlich geringer. Genaue Prozentangaben gibt es nicht.
Für die Therapie sind extensive Hydrolysate die Empfehlung. Diskutiert wird aber auch eine Therapie auf Aminosäurebasis. Aber dies betrifft doch nur einen kleinen Prozentsatz der Fälle?
Die große Mehrzahl der Kinder mit KMPA kommt gut mit einem extensiven Hydrolysat zurecht. Nur in Einzelfällen ist die Verwendung einer Therapie auf Aminosäurebasis nötig. Es ist nicht erforderlich, dass jedes Kind mit einer Kuhmilchallergie eine Aminosäurelösung erhält.
Stimulieren statt vermeiden – die Empfehlungen zur Allergieprävention haben sich deutlich gewandelt. Was ist zu beachten?
Wir wollen Allergien nicht durch langfristige Karenz vermeiden, sondern sie durch Toleranzinduktion verhindern. Häufige Nahrungsmittelallergene werden nicht mehr wie früher gemieden. Zur Beikost gehört deshalb z.B. auch Fisch. Heute wird bereits diskutiert, ob man bei Kindern, die bereits Hühnerei-sensibilisiert sind und ein atopisches Ekzem haben, nicht durch frühzeitige Erdnussgabe der Erdnuss-Allergie vorbeugen kann. Hier werden gerade die Ergebnisse der LEAP-Studie diskutiert.
Fazit: Bei der Beikost sollen keine Nahrungsmittel gemieden werden, sondern auch bei Risiko-Allergiekindern können die Empfehlungen der Ernährungskommission wie bei Kindern ohne Risiko umgesetzt werden. Nach dem ausschließlichem Stillen in den ersten 4 Monaten bzw. HA-Ernährung sind keine Karenzmaßnahmen erforderlich.
Allergien gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter. Was ist generell zu beachten?
In der Prävention der Neurodermitis spielt die Ernährung eine wichtige Rolle. Als erste Maßnahme wird ausschließliches Stillen über die ersten vier Monate empfohlen. Wenn nicht bzw. nicht ausreichend gestillt werden kann, soll eine HA-Nahrung gegeben werden, die in klinischen Studien geprüft wurde. Ab dem beginnenden 5. Monat sollte dann mit Beikost begonnen werden. Wird zu diesem Zeitpunkt noch gestillt, sollte dies weiter erfolgen. Der Effekt der HA-Nahrungen wurde im Wesentlichen in der GINI-Studie nachgewiesen und das ist auch in die S3-Leitlinie zur Allergieprävention eingeflossen. Neu zu diskutieren ist, ob durch eine regelmäßige Pflege der Haut ab Geburt oder im frühen Säuglingsalter eine Prävention bei Risikokindern möglich ist (Prävention der Barrierestörung). Hierzu gibt es erste Hinweise durch neuere Studien. Eine regelmäßige Basispflege der Haut bei Neurodermitis ist wichtig und bei frühen Ekzem-Stellen eine antientzündliche Therapie, entsprechend der aktuellen Leitlinie Neurodermitis. Bei Vorliegen einer Nahrungsmittelallergie soll das Nahrungsmittel in Abhängigkeit von der Klinik zwischen 6 und 12 Monate gemieden werden. Danach ist eine Reevaluation durchzuführen.
Behalten die Kinder die Nahrungsmittelallergie oder ist auf Besserung zu hoffen?
Die Prognose ist günstig im Säuglings- und Kleinkindalter. 75 % der Kinder mit KMPA entwickeln in den ersten 2 Lebensjahren eine Toleranz, 90 % bis zum Schulalter.
Prof. Sibylle Koletzko, Thema „Reflux im Säuglingsalter (u.a. GÖRK)
Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin, Kinder-Gastroenterologie sowie Leiterin Gastroenterologie am Dr. von Haunerschen Kinderspital, München
Reflux im Säuglingsalter ist ja physiologisch bedingt und keine Erkrankung. Dennoch ängstigt das immer wiederkehrendes Spucken gerade junge Eltern. Wie kann der Behandler sie beruhigen?
Junge Säuglinge schlucken beim Trinken oft viel Luft. Der erhöhte Druck im Magen führt zu transienten Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), damit die Luft entweichen kann. Dabei kommt es besonders bei vollem Magen häufig zum Reflux. Da das Fassungsvermögen eines jungen Säuglings nur 10 – 15 ml beträgt, wird das Refluxat als Spucken sichtbar. Bei Erwachsenen und älteren Kindern treten diese Refluxepisoden auch nach Mahlzeiten auf, aber Volumina von 10 – 15 ml erreichen meist nur die mittlere Speiseröhre und werden weder wahrgenommen noch sichtbar.
Einfacher Reflux und gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK) sind nicht immer klar zu unterscheiden. Worauf ist besonders zu achten?
Ja, das ist keine Schwarz-Weiß-Situation. Der Übergang vom physiologischen Reflux zur GÖRK ist fließend und auch für den Erfahrenen nicht einfach zu differenzieren. Von GÖRK spricht man, wenn die Refluxe Beschwerden oder Komplikationen verursachen, z.B. eine erosive Ösophagitis, rezidivierende Pneumonien oder eine Gedeihstörung. Auch junge Säuglinge haben bereits dieselben pH-Verhältnisse wie ein Erwachsener und können Sodbrennen entwickeln. Folge kann vermehrtes Schreien und eine Nahrungsverweigerung sein. Das sind aber sehr unspezifische Zeichen, hinter denen auch andere Ursachen stecken können. Erschwerend kommt hinzu, dass auch gesunde Säuglinge in den ersten drei bis vier Monaten vermehrt schreien. An eine GÖRK muss man denken, wenn zu dem Schreien weitere Alarmzeichen wie eine schlechte Gewichtszunahme oder Blutfäden im Gespuckten auftreten. Auch Erbrechen, d. h. Würgen oder gallig tingiertes Refluxat sind Alarmzeichen für eine zugrundeliegende Organerkrankung. Dann sollte immer gehandelt und nicht mehr zugewartet werden.
Nicht nur GÖR und GÖRK sind schwer zu differenzieren. Ein weiteres Problem der Diagnose ist, dass Reflux mit anderen Krankheitsformen – z.B. Kuhmilchproteinallergie – auftreten kann?
Die Symptome sind sehr ähnlich und weder die GÖRK noch die Kuhmilchproteinallergie lassen sich durch Anamnese und körperliche Untersuchung sicher diagnostizieren oder ausschließen. Die Kuhmilchproteinallergie führt zu einer Dysmotilität und begünstigt Refluxe und damit eine GÖRK. Umgekehrt können die Mikroaspirationen bei GÖRK zu einer Sensibilisierung bei Formela ernährten Kindern führen. Das erklärt die überzufällig häufige Koinzidenz beider Erkrankungen.
Wesentliche Therapiemaßnahmen betreffen die Ernährung, auch bei schweren Fällen?
Bei Formela-Nahrung ernährten Kindern sollte der Versuch einer etwa zweiwöchigen Elimination von Kuhmilchprotein erfolgen. Das heißt, die Kuhmilchformula wird durch eine extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrung oder in Fällen mit schwerer Gedeihstörung mit einer Aminosäureformula ersetzt. Tritt keine Besserung auf, ist eine alleinige Kuhmilcheiweißallergie nicht wahrscheinlich. Dieses Vorgehen betrifft nicht vollgestillte Säuglinge.
Gibt es in Häufigkeit und Schweregrad des Reflux Unterschiede zwischen gestillten und nichtgestillten Säuglingen?
Nein, sowohl der physiologische Reflux als auch eine GÖRK treten bei gestillten und nicht gestillten Kindern auf. Mit der primären Elemination von Kuhmilchprotein bei Formula ernährten Kindern gilt es, die kleine Gruppe an Kindern herauszufiltern, bei denen eine Kuhmilchproteinallergie die Ursache der Symptome ist oder diese verstärkt.
Extensive Hydrolysate werden vor einer invasiven Diagnostik für nichtgestillte Kinder empfohlen. Wie sieht es bei gestillten Säuglingen aus?
Gestillte Kinder mit Alarmzeichen sollten nicht abgestillt, sondern direkt einer diagnostischen Abklärung auf GÖRK oder anderer Ursachen für die Symptomatik zugeführt werden. Auch eine Elimination von Milchprodukten aus der Ernährung der Mutter, wie es für Säuglinge mit mäßig schwerem bis schwerem Ekzem versucht werden kann, ist nicht sinnvoll.
Medikamentöse Therapie wird bei Säuglingen sehr zurückhaltend empfohlen. Was gibt es noch für Behandlungsmethoden?
Wenn noch keine Alarmzeichen vorliegen, gelten für gestillte und nicht gestillte Spuckkinder dieselben Empfehlungen: keine Überfütterung, häufige kleine Mahlzeiten, Aufstoßen lassen nach der Mahlzeit, eine rauchfreie Umgebung und eine engmaschige Überwachung, ob Alarmsymptome auftreten. Der Spruch „Speikinder sind Gedeihkinder“ kann irreführend sein, denn nicht alle Säuglinge mit GÖRK sind untergewichtig. Die Linksseitenlage ist günstiger, aber nur erlaubt, wenn die Kinder in Überwachung sind, also z.B. wenn sie im Kinderwagen spazieren gefahren werden. Sonst gilt auch für Spuckkinder die strenge Rückenlage zur Risikoverminderung des plötzlichen Kindstods.
Gibt es Langzeit-Prognosen über GÖRK im Säuglingsalter? Sie tritt ja auch bei rund 10 % der Erwachsenen auf, oder?
Spuckkinder haben im Schulalter ein etwa fünffach erhöhtes Risiko, Sodbrennen oder saures Aufstoßen zu entwickeln. Wenn die Spuckfrequenz sich im 2. Lebenshalbjahr nicht vermindert, sollte eine weiterführende Diagnostik erwogen werden. Besondere Risikogruppen sind Kinder mit chronischen Lungenerkrankungen oder operierter Ösophagusatresie.
Eine weltweite Zunahme von GÖRK wird verzeichnet – in allen Altersgruppen. Pandemie oder nur Folge genauerer Diagnostik?
Ob die Häufigkeit der GÖRK bei Kindern zunimmt, wissen wir nicht. Bei Erwachsenen gilt eine Zunahme als gesichert. Die Hauptursache dafür ist die erhöhte Prävalenz von Übergewicht und Adipositas, Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hiatushernie und damit für eine GÖRK.
Dr. Andrea von Berg
Auf der Grundlage der GINI-Studie, die mittlerweile für einen Zeitraum von 15 Jahren Ergebnisse liefert, schildert Frau Dr. von Berg die zentralen Schlussfolgerungen für die Allergieprävention und die Qualitätsanforderungen an Hydrolysatnahrungen.
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